Schultergelenk: Kopf, Pfanne und Rotatorenmanschette

Eine Kugel auf einer beweglich ausgerichteten Pfanne

Das Glenohumeralgelenk ist ein Kugelgelenk. Der annähernd kugelige Humeruskopf steht einer vergleichsweise kleinen, flach ausgehöhlten Schulterpfanne gegenüber. Beide Gelenkflächen tragen Knorpel und gleiten in einem von der Kapsel umschlossenen Raum. Die Pfanne gehört zum Schulterblatt und wird mit dessen Bewegung räumlich neu ausgerichtet. [1][3]

Die große Bewegungsfreiheit entsteht aus diesem Aufbau und seiner Weichteilführung. Beim Vorreichen, seitlichen Heben oder Drehen verändert sich die Kontaktregion zwischen Kopf und Pfanne. Gleichzeitig halten Muskelkräfte und Kapselspannung die Gelenkpartner passend zueinander. Zum Verständnis des Gelenks gehören deshalb die Knochenflächen und die sie umgebenden Schichten gleichermaßen. [1]

Die wichtigsten Marken am oberen Humerus

Das Caput humeri bildet den Gelenkkopf. An seiner Grenze liegt das Collum anatomicum, der anatomische Hals. Daneben ragen zwei Höcker: das größere Tuberculum majus seitlich und das kleinere Tuberculum minus vorn. Zwischen ihnen zieht der Sulcus intertubercularis nach unten; in dieser Rinne verläuft die Sehne des langen Bizepskopfes. [1]

Unterhalb der Höcker geht die obere Knochenregion am Collum chirurgicum in den Schaft über. Diese räumliche Unterscheidung hilft beim Lesen eines Schnitts: Die Gelenkkapsel befestigt sich in der Nähe des anatomischen Halses, während Nerven- und Gefäßwege weiter unten um die chirurgische Halsregion verlaufen. Die Sehnen der Manschette erreichen die Höcker oberhalb dieser Nachbarschaft. [1][11]

Die Pfanne besitzt einen faserknorpeligen Rand

Die Cavitas glenoidalis liegt am seitlichen Winkel der Scapula und ist in der Ansicht längsoval bis birnenförmig. Das Labrum glenoidale setzt an ihrem Rand an und ergänzt die Kontur. Mit seiner zur Gelenkfläche gerichteten Seite vertieft es den Übergang zwischen Pfanne und Oberarmkopf. Kapsel und Bandzüge sind an diese Randregion angebunden. [1][3]

Oberhalb der Pfanne liegt das Tuberculum supraglenoidale. Dort und am oberen Labrum beginnt die lange Bizepssehne. Unterhalb liegt das Tuberculum infraglenoidale als Ursprung des langen Trizepskopfes. In einer seitlichen Scapulaansicht kann man deshalb Gelenkfläche, Gelenklippe und die beiden benachbarten Sehnenursprünge getrennt verfolgen. [1][4]

Die Kapsel umschließt einen veränderlichen Raum

Die äußere Gelenkkapsel ist eine bindegewebige Hülle vom Glenoidrand zum proximalen Humerus. Innen liegt die Synovialmembran, die zur Flüssigkeitsumgebung der Knorpelflächen beiträgt. In der unteren Region besitzt die Kapsel eine Reservefalte, den axillären Rezessus. Beim Heben des Oberarms entfaltet sich dieser Bereich entsprechend der neuen Gelenkstellung. [1][3]

An mehreren Seiten sind Kapsel und Manschettensehnen eng verbunden. Dadurch greifen passive Führung und aktive Muskelzüge an benachbarten Strukturen an. Die Gelenkstellung verändert, welche Kapselanteile gespannt sind und welche noch Bewegungsreserve bieten. So wird die Hülle beim Drehen und Heben fortlaufend anders beansprucht. [1][3]

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Glenohumerale Bänder verstärken bestimmte Kapselregionen

Die Ligamenta glenohumeralia superius, medium und inferius sind Verdichtungen der Kapsel. Ihre Faserzüge verlaufen vom Pfannenrand zur Oberarmseite. Der untere Komplex besitzt vordere und hintere Bandanteile mit dazwischenliegender axillärer Kapseltasche. Welche Züge stärker tragen, hängt von Armhebung und Rotation ab. [1][3]

Das Ligamentum coracohumerale zieht vom Coracoid in die obere Kapsel- und Sehnenregion zum Humerus. Zusammen mit angrenzenden Strukturen unterstützt es die Führung im Rotatorenintervall. Diese obere vordere Zone liegt zwischen Supraspinatus- und Subscapularissehne. Hier treffen Kapsel, Bandanteile und die Umlenkung der langen Bizepssehne räumlich eng aufeinander. [1][3]

Vier Muskeln bilden die Rotatorenmanschette

Subscapularis liegt auf der Vorderfläche des Schulterblatts und zieht zum Tuberculum minus. Supraspinatus entspringt oberhalb der Spina scapulae und läuft unter dem Acromion zur oberen Region des Tuberculum majus. Infraspinatus entspringt unterhalb der Spina und erreicht die hintere große Höckerregion. Teres minor zieht vom oberen seitlichen Scapularand zum unteren Anteil des Tuberculum majus. [1]

Ihre Sehnen gehen in der Nähe des Gelenks ineinander und in Kapselgewebe über. Von vorn, oben und hinten bilden sie eine zusammenhängende muskulotendinöse Führung. Der untere Kapselbereich bleibt als eigener räumlicher Abschnitt erkennbar. Für das Lesen der eigenen Ansichten ist deshalb der jeweilige Weg vom Ursprung auf der Scapula zum Höcker am Humerus besonders hilfreich. [1][3]

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Die Manschette dreht den Arm und führt den Kopf

Subscapularis trägt zur Innenrotation bei, Infraspinatus und Teres minor zur Außenrotation. Supraspinatus wirkt bei der Armhebung mit. Zusätzlich entwickeln diese Muskeln Kraftkomponenten, die den Oberarmkopf zur Pfanne ausrichten und den Kontakt während der Bewegung begleiten. Ihre Zusammenarbeit verändert sich mit der Aufgabe und der Stellung des Arms. [1]

Beim Heben wirkt auch der Deltoideus auf den Oberarm. Die räumlich verteilten Manschettenkräfte sind dabei Teil der Gelenkführung. Vorne und hinten ansetzende Sehnen können Drehmomente und Kontaktkräfte gleichzeitig beeinflussen. Anatomisch wird so verständlich, weshalb die Bezeichnung Rotatorenmanschette sowohl Bewegung als auch Führung beschreibt. [1]

Die Sehnenansätze besitzen ineinandergreifende Übergänge

Die Höcker am Humerus geben eine gute grobe Orientierung für die Sehnenansätze. In der tatsächlichen Anatomie überlappen und verzahnen sich angrenzende Sehnenanteile. Eine Untersuchung von 2008 beschrieb die Ansätze von Supra- und Infraspinatus an 113 Schultern aus 64 Körperspenden mit mehreren getrennten Präparationsschritten. [14]

Dabei reichte der Infraspinatusansatz weiter nach vorn über die obere Höckerregion, als eine einfache Aufteilung in drei scharf getrennte Streifen erwarten lässt. Die eigene Manschettenansicht zeigt deshalb Ansatzregionen mit Übergängen. Für die räumliche Grundidee bleiben die Wege verlässlich: Subscapularis nach vorn zum kleinen Höcker, die drei anderen Manschettenmuskeln zu Abschnitten des großen Höckers. [1][14]

Die lange Bizepssehne wechselt vom Gelenk in die Rinne

Die Sehne des langen Bizepskopfes beginnt am oberen Pfannenbereich, zieht über den Humeruskopf und verlässt die Gelenkregion nach vorn in Richtung Sulcus intertubercularis. Ihr Anfangsabschnitt liegt innerhalb der äußeren Kapsel. Eine Umschlagfalte der Synovialmembran grenzt ihn vom flüssigkeitsgefüllten Gelenkraum ab. Diese Lage heißt intraartikulär und extrasynovial. [1][12]

Am Übergang in die Rinne führen Band- und Sehnenanteile des Rotatorenintervalls den Sehnenweg. Der kurze Bizepskopf beginnt dagegen am Coracoid. Beide Köpfe vereinigen sich am Oberarm; distal erreicht die Hauptsehne die Tuberositas radii, während die Bizepsaponeurose in die Unterarmfaszie ausstrahlt. Damit lässt sich der lange proximale Sehnenweg bis zum Unterarm in derselben Muskelverbindung verfolgen. [1][12]

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Schulterdach und Schleimbeutel liegen über der Manschette

Über dem oberen Humeruskopf liegen Acromion und der zum Coracoid gespannte korakoakromiale Bandbogen. Unter diesem Dach verläuft die Supraspinatussehne. Oberflächlicher liegen Anteile des Deltoideus. Ein Schleimbeutelbereich zwischen Dach beziehungsweise Deltoideus und tieferen Sehnen erleichtert die Verschiebung dieser Schichten. Er wird als subakromial-subdeltoidaler Schleimbeutel bezeichnet. [1][3]

Im anatomischen Schnitt kann man diese Reihenfolge von oben nach unten lesen: knöchern-bandiges Dach, Schleimbeutelebene, Sehnen- und Kapselschicht, Humeruskopf. Die subakromiale Bursa ist im üblichen Aufbau vom Glenohumeralgelenkraum getrennt. Weiter vorn liegen zusätzliche Gleitbeziehungen in der Umgebung von Subscapularis und Coracoid. [1][3]

Drei Achsen ordnen die Bewegungen

Flexion führt den Oberarm nach vorn, Extension nach hinten. Abduktion hebt ihn seitlich vom Rumpf weg, Adduktion führt ihn zur Körperseite zurück. Innen- und Außenrotation drehen den Humerus um seine Längsrichtung. Die Begriffe beziehen sich auf eine definierte Ausgangsstellung; bei gehobenem Arm verändern sich die im Raum sichtbaren Bewegungswege. [1]

Viele Alltagsbewegungen kombinieren diese Komponenten. Beim Griff zum Hinterkopf kommen Armhebung, Außenrotation und eine neue Scapulastellung zusammen. Beim Heranführen einer Tasse arbeitet das Gelenk in einer anderen Kombination. Die räumliche Einordnung gelingt leichter, wenn man zunächst die Humerusbewegung relativ zur Pfanne verfolgt und anschließend die Lage der gesamten Scapula hinzunimmt. [1]

Beim Armheben bewegt sich die Pfanne mit

Zur weiten Elevation gehört die Bewegung des Schultergürtels. Das Schulterblatt dreht seine Pfanne nach oben und passt ihre Neigung an; Schlüsselbein und seine Gelenke begleiten diese Einstellung. Das Gelenk zwischen Kopf und Pfanne übernimmt dabei einen Teil der gesamten Armhebung. Die Verteilung wird als scapulohumerale Zusammenarbeit beschrieben. [1][2]

Die Bewegung entwickelt sich fortlaufend aus Ausgangslage, Richtung und Last. Im räumlichen Modell lassen sich zwei Vorgänge gleichzeitig zeigen: Der Humerus bewegt sich in der Pfanne, und die Pfanne verändert ihre Ausrichtung am Brustkorb. Eine solche Darstellung macht auch die Beteiligung der Manschette und der scapulaführenden Muskeln anschaulich. [1][6]

Unter dem Deltoideus verläuft eine örtliche Nerven-Gefäß-Nachbarschaft

Der Nervus axillaris zieht mit der Arteria circumflexa humeri posterior durch die laterale Achsellücke. Ihre Grenzen bilden oben Teres minor, unten Teres major, medial der lange Trizepskopf und lateral der Humerus. Von dort läuft das Bündel um die chirurgische Halsregion unter den Deltoideus. [1][10][11]

Der Nerv versorgt Deltoideus und Teres minor und gibt einen Hautast zur oberen seitlichen Oberarmregion ab. Die begleitende Arterie beteiligt sich an der regionalen Versorgung. In einer hinteren Schulteransicht lassen sich dieser Durchtritt und der höher gelegene Gelenkraum als benachbarte Ebenen erkennen. Dadurch bleibt der örtliche Verlauf auch bei vielen übereinanderliegenden Muskeln nachvollziehbar. [1][10][11]

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Verschiedene Muskeln erreichen das Gelenk auf unterschiedlichen Wegen

Der Suprascapularisnerv erreicht Supra- und Infraspinatus von der oberen Scapulakerbe aus. Der Subscapularis erhält Äste der Subscapularisnerven; Teres minor den Axillarisnerv. Der große runde Muskel, Teres major, liegt darunter und gehört zu den kräftigen Verbindungen von der Scapula zum Humerus. Seine typische Versorgung kommt vom unteren Subscapularisnerv. [1][4][10][13]

Deltoideus, Pectoralis major, Latissimus dorsi und Teres major erzeugen weitere Drehmomente am Oberarm. Ihre Ursprünge reichen über verschiedene Rumpf- und Schulterregionen, ihre Ansätze liegen am Humerus. Für eine konkrete Bewegung sind daher Gelenkstellung, Sehnenverlauf und die gleichzeitig aktiven Muskelzüge gemeinsam relevant. Die Manschette ist in dieses größere Kraftsystem eingebunden. [1]

Ein Gelenkschnitt wird Schicht für Schicht verständlich

In der eigenen Schnittansicht beginnt die Orientierung am Humeruskopf und der gegenüberliegenden Gelenkpfanne. Am Pfannenrand folgt das Labrum, außen die Kapsel. Oberhalb liegen Manschettensehne, Schleimbeutel und Schulterdach. Die Kapselreserve an der Unterseite zeigt, wo die Hülle bei einer Armhebung zusätzlichen Raum bereitstellt. [1][3]

Die vordere und hintere Manschettenansicht verbinden anschließend jeden Muskel mit seinem Ursprung und seiner Ansatzregion. Eine weitere Ansicht verfolgt den langen Bizeps vom oberen Pfannenrand in den Sulcus. Die Bewegungs- und Nachbarschaftsansicht ordnet zuletzt die Achsen und den Verlauf des Axillaris-Gefäß-Bündels unter dem Deltoideus zu. So entsteht aus einzelnen Beschriftungen ein zusammenhängendes räumliches Bild. [1][10][12]

Die vier Muskeln der Rotatorenmanschette

Die Nachbarschaften des Gelenks

Wichtige Begriffe

Glenohumeral

Die Verbindung zwischen Glenoid der Scapula und Humeruskopf betreffend. [1]

Labrum glenoidale

Faserknorpelige Lippe am Rand der Schulterpfanne. [1]

Rotatorenintervall

Obere vordere Übergangszone zwischen Supra- und Subscapularissehne mit Kapsel-, Band- und Bizepsführungsanteilen. [3]

Axillärer Rezessus

Untere Reservefalte der Gelenkkapsel. [1][3]

Extrasynovial

Durch synoviale Umschlagfalten vom eigentlichen Gelenkraum abgegrenzt; trifft auf die lange Bizepssehne innerhalb der Kapsel zu. [12]

Laterale Achsellücke

Durchtritt zwischen Teres minor, Teres major, langem Trizepskopf und Humerus. [10][11]

Häufige Fragen

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