Uterus (Gebärmutter): Wandaufbau, Blutgefäße und zervikale Passage

Fundus, Körper, Isthmus und Hals

Der Fundus bildet die obere Wölbung oberhalb der beiden Tubeneinmündungen. Darunter liegt der Körper, das Corpus uteri (Gebärmutterkörper). Nach unten geht er über einen engeren Isthmus in den Gebärmutterhals, die Zervix, über. Der Hals besitzt einen oberhalb der Vagina (Scheide) liegenden und einen in sie hineinragenden Anteil. Letzterer heißt Portio vaginalis. Seine sichtbare Öffnung ist der äußere Muttermund. Portio und Öffnung sind damit räumlich verbundene, unterschiedlich bezeichnete Strukturen. [50]

Im kleinen Becken liegt die Gebärmutter zwischen Blase und Rektum. Häufig ist ihre Gesamtachse nach vorne geneigt und der Körper zusätzlich gegenüber dem Hals nach vorne abgewinkelt. Anteversion und Anteflexion benennen diese beiden Beziehungen. Füllung der Nachbarorgane, Bindegewebe und Lebensphase verändern die Stellung. [50]

Eine zusammenhängende Strecke durch verschiedene Hohlräume

In einer koronalen Ansicht besitzt die Körperhöhle eine ungefähr dreieckige Kontur. Die beiden oberen seitlichen Ecken führen in die intramuralen Tubenabschnitte. Unten verengt sich der Weg am inneren Muttermund zum Zervikalkanal. Der äußere Muttermund öffnet diesen Kanal in die Vagina. Der sagittale Blick ergänzt die andere Raumdimension: Die vordere und hintere Wand liegen außerhalb einer Schwangerschaft normalerweise eng aneinander. Die Höhle ist somit eine schmale, epithelial ausgekleidete Passage. [50]

Weil die Portio in das obere Vaginalende hineinragt, bleiben um sie herum die Scheidengewölbe, die Fornices. Das hintere Gewölbe liegt in enger Nachbarschaft zum Douglas-Raum, dem hinteren Bauchfellumschlag. In einer Frontalzeichnung sind vor allem seitliche Taschen gut darstellbar; ein Sagittalschnitt macht vorderes und hinteres Gewölbe erkennbar. Der Genitalweg lässt sich in beiden Ansichten vom Vaginalraum über die zwei Muttermünde bis zur Körperhöhle verfolgen. [50]

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Die Wand enthält drei unterschiedliche Arbeitsbereiche

Innen liegt das Endometrium (Gebärmutterschleimhaut), außen folgt das kräftige Myometrium (Gebärmuttermuskulatur). An den von Bauchfell überzogenen Flächen bildet das Perimetrium eine seröse Bedeckung. Wo kein freier Bauchfellüberzug besteht, setzen bindegewebige Verbindungen die äußere Begrenzung fort. Die Körperwand besteht damit aus Schleimhaut, muskulärem Hauptanteil und einer regional verschieden ausgeführten äußeren Grenzschicht. Große Gefäßwege und Nerven erreichen das Organ über seine seitlichen Verbindungen. [7][50]

Myometriumzellen bilden miteinander verflochtene Bündel. In einem Schnitt sind manche längs, andere quer oder schräg getroffen. Eine Gliederung in innere, mittlere und äußere Muskelanteile beschreibt vorherrschende Richtungen, die Übergänge bleiben jedoch unscharf. Das unterscheidet die Wand von Organen mit besonders deutlich abgesetzten ring- und längsfaserigen Muskellagen. Zwischen den Muskelzügen liegen Bindegewebe und Gefäße; die gefäßreiche mittlere Region ist ein wichtiger Teil dieser dreidimensionalen Organisation. [2][7]

Oberflächenepithel, Drüsen und Stroma

Das Endometrium enthält ein einschichtiges Oberflächenepithel, epitheliale Drüsenstrukturen und dazwischen liegendes zellreiches Stroma. Drüsen besitzen eigene, epithelial begrenzte Lumina. Gefäße liegen im Zwischengewebe und führen Blut innerhalb ihrer endothelial ausgekleideten Bahn. Ein Schnittbild zeigt dadurch dicht benachbarte Räume mit verschiedener Funktion: uterine Höhle, Drüsenlumen und Gefäßlumen. Die jeweilige Auskleidung hilft, sie auseinanderzuhalten. [1][2]

Sekretorische und zilientragende Zellen tragen an der Oberfläche unterschiedliche Aufgaben. In den Drüsenzellen können je nach Phase beispielsweise basale Glykogenanreicherungen oder veränderte Sekretionsmerkmale auffallen. Das Stroma verändert ebenfalls seine Zelldichte, Flüssigkeitsverteilung und örtliche Organisation. Ein histologischer Befund beruht deshalb auf mehreren gemeinsam betrachteten Merkmalen. Drüsenform, Epithelmerkmale und Stromazustand werden dafür gemeinsam betrachtet. [2]

Basalis und Functionalis verhalten sich verschieden

Die tiefe Basalschicht bleibt bei der Menstruation überwiegend erhalten. Aus ihr wird die darüberliegende funktionelle Schleimhaut wieder aufgebaut. Zur Functionalis werden häufig ein oberflächlicher kompakter und ein tieferer schwammartiger Anteil unterschieden. Ihre Ausprägung verändert sich im Verlauf. Die Einteilung benennt somit gleichzeitig eine Lagebeziehung und einen unterschiedlichen Beitrag zur wiederkehrenden Erneuerung. [1][7]

Diese Gliederung besitzt eine wichtige räumliche Konsequenz: Erhaltenes tiefes Gewebe liegt unter dem Bereich, dessen oberflächliche Anteile abgegeben werden. Die Wiederbedeckung entsteht aus überlebenden epithelialen Strukturen und dem Zusammenspiel mit dem Stroma. Wenn Schleimhautdicke oder Drüsenform beurteilt werden, ist deshalb die Grenze zum Myometrium ebenso wichtig wie die Oberfläche. Der Zyklusartikel verfolgt den zugehörigen zeitlichen Hormonverlauf; hier steht der Bauplan des Gewebes im Mittelpunkt. [1][3]

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Warum Drüsen im Raum komplexer aussehen

Klassische zweidimensionale Schnittbilder lassen endometriale Drüsen häufig wie getrennte, gewundene Schläuche erscheinen. Dreidimensionale Untersuchungen menschlicher Gewebe haben diese Vorstellung erweitert. Nach Gewebeklärung und epithelialer Markierung wurden Verzweigungen sowie horizontal verlaufende Verbindungen besonders in der Basalis sichtbar. Mehrere nach oben ziehende Drüsenanteile konnten zu einem gemeinsamen basalen Netz gehören. [3]

Eine Untersuchung mit 20 endometrialen Proben von 16 operierten Patientinnen beschrieb solche Verbindungen mit Lichtblattmikroskopie. Das untersuchte Endometrium war histologisch unauffällig, stammte jedoch aus Organen mit anderen gynäkologischen Operationsgründen. Die Ergebnisse erklären, weshalb ein einzelner Schnitt die räumliche Kontinuität unterschätzen kann. [3]

Vom Organarterienast zum Gefäßnetz der Wand

Die Uterusarterien erreichen die Gebärmutter aus dem inneren Beckengefäßgebiet. Zusätzlich bestehen Verbindungen zu uterinen Ästen der Ovarialarterien, deren Ursprung an der Bauchaorta liegt. Diese Zuflüsse sind durch Anastomosen miteinander verbunden. Nahe dem Gebärmutterhals verläuft die Uterusarterie über dem Harnleiter. Die beiden Leitungswege teilen sich somit eine enge Nachbarschaft, führen aber unterschiedliche Inhalte zu verschiedenen Zielorten. [6][9][10]

Innerhalb des Myometriums ziehen arcuate Arterien annähernd um den Organumfang. Von ihnen gehen radial zur Schleimhaut gerichtete Gefäße ab. Im Bereich der myometrial-endometrialen Grenze entstehen weitere kleinere Äste. Dieser Aufbau verbindet einen flächigen Verteilungsweg in der Muskelwand mit nach innen gerichteten Zuleitungen. [8][9]

Gerade und spiralige Arteriolen versorgen verschiedene Tiefen

Kürzere, relativ gerade basale Äste versorgen die Basalis. Spiralige Arteriolen ziehen durch diese Region weiter in die Functionalis. Ihr gewundener Verlauf wird besonders in der sekretorischen Phase deutlich. Weiter oberflächlich geht die Versorgung in kleinere Gefäße und ein subepitheliales Kapillarnetz über. Die Namen gerade und spiralig beziehen sich damit auf verschiedene Anteile der verzweigten Wandversorgung. [7][8]

Während die funktionelle Schicht zyklisch umgebaut wird, bleibt die tiefere Versorgung für das erhaltene Ausgangsgewebe bedeutsam. Blutstillung, Gefäßveränderung, Entzündungsreaktionen und lokale Matrixverarbeitung tragen gemeinsam zur Menstruation und Erneuerung bei. Für die Schwangerschaft verändert sich das Gefäßsystem später erneut, unter anderem im Zusammenhang mit der Implantation (Einnistung) und Plazentation. Das ist ein weiterer Entwicklungsschritt gegenüber der hier beschriebenen nichtschwangeren Wand. [1][8]

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Venöser Rückweg und Lymphabfluss

Venöse Gefäße sammeln das Blut aus der Wand und stehen mit uterinen Geflechten im Becken in Verbindung. Über uterine Venen erreicht es das innere Beckengefäßsystem. Der Lymphabfluss folgt mehreren regionalen Wegen: Aus oberen Anteilen bestehen Verbindungen in Richtung höher gelegener, den Ovarialgefäßen zugeordneter Stationen. Andere Wege ziehen zu iliakalen Lymphknoten; entlang des runden Mutterbands können Verbindungen zu oberflächlichen Leistenstationen bestehen. [6]

Die Lymphabflusswege werden nach dem jeweiligen Organabschnitt zugeordnet. Ein Fundusbereich besitzt andere Nachbarschaften und Leitungsbeziehungen als die Zervix. Bei klinischen Fragestellungen werden deshalb der genaue Organabschnitt und zusätzliche Abflusswege berücksichtigt. Blutgefäß, Lymphgefäß und Drüsengang bilden dabei drei anatomisch getrennte Leitungssysteme. Jedes dieser Systeme führt eigene Inhalte zu seinen jeweiligen Zielorten. [6][10]

Die Zervix besitzt einen eigenen Gewebecharakter

Im Gebärmutterhals ist der bindegewebige Anteil ausgeprägt; kollagene Matrix und glatte Muskelanteile tragen zu seiner mechanischen Organisation bei. Der Zervikalkanal besitzt schleimbildendes Zylinderepithel mit verzweigten epithelialen Einsenkungen. Die zur Vagina gerichtete Oberfläche wird dagegen überwiegend von mehrschichtigem unverhorntem Plattenepithel bedeckt. Das Endometrium des Körpers und die Schleimhaut des Halses verändern sich unter derselben hormonellen Umgebung auf unterschiedliche Weise. [5][50]

Der Übergang beider Epitheltypen liegt an der Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze. Seine Lage verändert sich mit Alter, hormoneller Umgebung und vorausgegangenen Veränderungen des Organs. Die Transformationszone ist die Region, in der frühere zylinderepitheliale Bedeckung durch Plattenepithel ersetzt wurde beziehungsweise wird. Grenze und Zone bezeichnen somit eine Linie und einen Gewebebereich. Diese Unterscheidung hilft, die bei einer Betrachtung der Portio beschriebenen Orte präzise zu verstehen. [5]

Schleim, Muskelwand und Organstütze arbeiten zusammen

Zervixschleim beeinflusst die Bedingungen der Passage durch den Hals. Seine Eigenschaften ändern sich mit der hormonellen Umgebung, während weiter oben Drüsen und Stroma des Körpers ihre eigene Gewebeantwort entwickeln. Gleichzeitig halten bindegewebige Verbindungen an Zervix und oberen Vaginalanteilen, Beckenboden und Nachbarorgane die Lage innerhalb eines beweglichen Beckensystems. Die Unterstützung ist über mehrere Strukturen verteilt und erlaubt dennoch Veränderungen bei Füllung und Bewegung. [50]

Während einer Schwangerschaft wird die Muskelwand stark umgebaut und erweitert. Glatte Muskelzellen, ihre Verbindungen und die bindegewebige Umgebung ermöglichen später eine koordinierte mechanische Antwort. Der Hals übernimmt dabei andere Aufgaben als die kontrahierende Körperwand. Diese Unterschiede sind bereits im normalen Aufbau angelegt: Höhle und Myometrium bilden den tragenden Körperabschnitt, Zervix und Vaginalanschluss die regulierte untere Passage. [50]

Nerven erreichen das Organ über Beckengeflechte

Die autonomen Nervenfasern ziehen durch die Beckengeflechte zur Gebärmutter. Der uterovaginale Plexus ist ein Teil des unteren hypogastrischen Plexus und steht mit den Geflechten benachbarter Organe in Verbindung. Sympathische Zugänge erreichen dieses Netz über hypogastrische und weitere sympathische Nervenwege. Parasympathische Fasern stammen aus den sakralen Segmenten S2 bis S4 und ziehen über die pelvinen Splanchnikusnerven heran. [11]

Mit den Organwegen verlaufen auch sensible Fasern, die beispielsweise Dehnung und schmerzhafte Reize weiterleiten. Für Körper und Hals werden teilweise unterschiedliche Rückwege beschrieben; die Zervix besitzt Beziehungen sowohl zu hypogastrischen als auch zu pelvinen Nervenwegen. Die glatte Organwand und der quergestreifte Beckenboden erhalten damit verschiedene motorische Anschlüsse, während ihre Aktivität im selben räumlichen Funktionssystem zusammenwirkt. [6][11]

Wie Untersuchung und Schnittbild zusammenpassen

Die Betrachtung der Portio zeigt den äußeren Muttermund und die erreichbare zervikale Oberfläche. Ultraschall kann Lage, Wandkontur, Höhle und Endometrium darstellen; histologische Verfahren untersuchen bei entsprechender Fragestellung die Zell- und Gewebeebene. Die Befunde werden mit Lebensphase und zeitlichem Verlauf verbunden. Eine Schleimhautdicke erhält ihre Bedeutung beispielsweise erst zusammen mit diesen Bedingungen und dem tatsächlichen Erscheinungsbild. [5][50]

Zum Lesen einer Zeichnung bietet sich eine feste Reihenfolge an: zuerst den Weg der Höhle über beide Muttermünde verfolgen, dann Endometrium und Muskelwand unterscheiden und anschließend die Gefäßäste innerhalb dieser Schichten zuordnen. Ein vergrößertes Histologiedetail ergänzt die Drüsen und ihr Zwischengewebe. So lassen sich die obere Versorgung, der seitliche Halteapparat und die untere Passage als Teile eines zusammenhängenden Organs verstehen. [7][8][50]

Drei Wege durch dasselbe Organ

Begriffe zum Weiterlesen

Fundus

Obere Wölbung des Gebärmutterkörpers oberhalb der Tubeneinmündungen. [50]

Portio vaginalis cervicis (Portio)

In den oberen Vaginalraum hineinragender Anteil der Zervix. [50]

Basalis

Tiefe endometriale Ausgangsschicht für die wiederkehrende Erneuerung. [1] [7]

Functionalis

Zyklisch umgebaute oberflächlichere Endometriumschicht. [1] [7]

Anastomose

Verbindung zwischen Gefäßwegen, etwa uterinen und ovariellen Zuflüssen. [6] [9]

Transformationszone

Zervikaler Gewebebereich mit Ersatz früherer Zylinderepithelbedeckung durch Plattenepithel. [5]

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