Beckenboden: Muskelzüge, Öffnungen und Organstütze

Zwischen Beckenwand und Körpermitte

Vorne begrenzen die Schambeine, seitlich die knöchernen Beckenwände und hinten Kreuz- und Steißbein die Region. Das Beckendiaphragma besteht aus dem paarigen Musculus levator ani und den weiter hinten gelegenen Coccygeusmuskeln. Seine Flächen verlaufen schräg zur Körpermitte. Im räumlichen Modell entsteht dadurch eine nach unten trichterartig eingezogene Stütze. [60][61]

Der innere Hüftlochmuskel, Musculus obturatorius internus, kleidet einen Teil der seitlichen Beckenwand aus. An seiner Faszie liegt ein bindegewebiger Ursprungsbogen für Levatoranteile, der Arcus tendineus musculi levatoris ani. Die Muskelplatte entspringt teilweise an Knochen und teilweise an verstärktem Bindegewebe über einem anderen Muskel. [61]

Die drei großen Levatoranteile

Zum Levator-ani-Komplex werden Puborectalis, Pubococcygeus beziehungsweise puboviszerale Anteile und Iliococcygeus gerechnet. Die Namen beschreiben unterschiedliche Ursprünge und Verbindungen. Im Präparat greifen ihre Faserzüge ineinander; anatomische Beschreibungen gewichten die einzelnen Unterteilungen unterschiedlich. [61][62]

Die Puborectalisschlinge beginnt beidseits am vorderen Becken und verläuft hinter dem anorektalen Übergang. Dort verbinden sich die Faserzüge zu einer U-förmigen Schlinge. Bei ihrer Aktivierung wird der Übergang nach vorn gezogen. Der zwischen Enddarm und Analkanal entstehende Winkel ist ein Bestandteil der Verschlussmechanik. [61]

Puboviszerale Fasergruppen besitzen Beziehungen zur Harnröhrenregion, zur Scheide beziehungsweise Prostata, zum Dammkörper und zum Analkanal. Bezeichnungen wie pubovaginal, puboperineal oder puboanal machen diese unterschiedlichen Verbindungen sichtbar. Die Muskelzüge wirken so auf die Form und Lage der Durchtrittsregionen und zugleich auf die zentrale Stütze ein. [62]

Weiter seitlich liegt der dünnere Iliococcygeus. Seine Fasern ziehen vom Ursprungsbogen und der Gegend des Sitzbeinstachels nach hinten zur Mitte. Gemeinsam mit Faserzügen der Gegenseite entsteht hinter dem anorektalen Übergang eine tragende Fläche. Der Coccygeus ergänzt den hinteren Abschluss in Richtung Kreuz- und Steißbein. [61][62]

Welche Organe treten hindurch?

Im vorderen Levatorbereich liegt ein Durchtrittsraum zwischen den angrenzenden Muskelzügen. Bei weiblicher Anatomie verlaufen Harnröhre und Scheide durch die vordere Region. Der anorektale Übergang liegt weiter hinten und steht in enger Beziehung zur Puborectalisschlinge. Der Levatorhiatus lässt sich in geeigneten Schnittbildern als räumlicher Bereich zwischen den medialen Muskelrändern verfolgen. [60]

Bei männlicher Anatomie liegt die Prostata oberhalb der vorderen Beckenbodenregion. Die Harnröhre zieht aus ihr weiter durch den Bereich des äußeren Harnröhrenschließmuskels. Hinten schließt sich die anorektale Passage an. Die Geschlechtsorgane verändern damit die Nachbarschaften und die Geometrie der vorderen Durchtrittsregion; gemeinsame Namen der Muskelgruppen beziehen sich auf den zugrunde liegenden Bauplan. [60][69]

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Schlinge und Schließmuskel arbeiten auf verschiedenen Ebenen

Der äußere Analschließmuskel umfasst den Analkanal als quergestreifte muskuläre Manschette. Seine tiefen Anteile stehen in enger Verbindung zur Puborectalisregion. Oberflächlichere Anteile besitzen Verbindungen zum Dammkörper vorn und zur Region hinter dem After. Die Puborectalisschlinge und die zirkuläre Manschette verändern den anorektalen Übergang deshalb auf räumlich unterschiedliche Weise. [69]

Für eine koordinierte Darmentleerung muss sich der Verschlussapparat passend zur treibenden Darm- und Druckaktivität verändern. Die hintere Schlinge gibt nach, der anorektale Winkel kann sich öffnen und der Ausgang wird durchlässiger. Während der Speicherung tragen Schlingenaktivität, Schließmuskeltonus und die Eigenschaften von Enddarm und Analkanal gemeinsam zur Kontinenz bei. [61][62]

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Perinealmembran: ein räumlicher Verbindungsbereich

Unterhalb der vorderen tiefen Muskelzüge liegt die Perinealmembran. Menschliche Serienpräparate zeigen hier ein komplexes Bindegewebsgefüge mit eingebetteten Muskelanteilen und Verbindungen zu Nachbarorganen. Die häufig verwendete Vorstellung einer einheitlichen, ebenen Platte aus Muskel zwischen zwei Faszienblättern passt nur unzureichend zu diesem Aufbau. [63]

In einer anatomischen Untersuchung ließ sich ein hinterer, stärker flächiger Anteil von einem vorderen, dreidimensionalen Gewebekomplex unterscheiden. Die hinteren Faserzüge verbinden seitliche Scheidenwand und Dammkörper mit den Sitz-Schambeinästen. Vorn liegen enge Verbindungen zum Harnröhrenschließapparat und dessen Bindegewebe. Levatorfasern erreichen die kraniale Seite dieses Komplexes. Die Darstellung folgt menschlicher weiblicher Anatomie. [63]

Oberflächliche Dammmuskeln bilden eine weitere Ebene. Dazu gehören etwa der oberflächliche quere Dammmuskel sowie Muskeln um die Schwellkörperregion. Ihre Beziehungen zu Dammkörper, Harnröhrenregion und äußeren Genitalstrukturen ergänzen die tiefen Organstützen. Für einen Schnitt ist daher entscheidend, ob er die tiefe Levatorplatte, die vordere Verbindungsregion oder die oberflächlichen Dammmuskeln zeigt. [69]

Der Dammkörper verbindet mehrere Strukturen

Der Dammkörper liegt bei weiblicher Anatomie zwischen Scheidenausgang und Analkanal, bei männlicher Anatomie zwischen Peniswurzelregion und Analkanal. Er ist ein fibromuskulärer Verbindungsbereich. Dort treffen Muskel- und Bindegewebszüge aus mehreren Richtungen zusammen. Seine Bedeutung als zentraler Anschluss ergibt sich aus dem Zusammentreffen dieser fibromuskulären Züge. [64][69]

Dünnschicht-MRT-Aufnahmen von Frauen mit normaler Organstütze machten oberflächliche, mittlere und tiefe Regionen dieses Bereichs unterscheidbar. Verschiedene Schichten zeigen jeweils andere Beziehungen zu Schließmuskeln, Scheidenwand und puboviszeralen Fasern. Ein Querschnitt zeigt die seitlichen Verbindungen besonders gut; Längsschnitte verdeutlichen ihre Höhenlage. Erst der Wechsel der Perspektiven ergibt das räumliche Bild. [64]

Muskuläre Stütze und Organaufhängung

Die inneren Beckenorgane sind zusätzlich über Bindegewebsverbindungen an ihre Umgebung angeschlossen. An Scheide und Gebärmutterhals werden verschiedene Höhen der Aufhängung beschrieben: oben eine Verbindung zur Beckenwand, mittig seitliche Anschlüsse und weiter unten eine enge Verbindung zu den Strukturen des Beckenbodens und Damms. [62]

Für Belastung bedeutet dies eine Verteilung auf mehrere Gewebe. Eine tragende Muskelplatte verändert die Größe der Öffnung und die Lage der Organe. Das Bindegewebe verbindet die Organe mit der Umgebung. Welche Struktur sich bewegt, lässt sich deshalb am besten gemeinsam mit der jeweiligen Öffnung, dem Organ und seiner seitlichen Aufhängung beurteilen. [60][64]

Direkte Sakraläste und Pudendusnerv

Die quergestreiften Muskeln erhalten motorische Nervenfasern. Für den Levator ani sind direkte Äste aus sakralen Wurzeln wichtig, die an seiner oberen Fläche verlaufen. Eine menschliche Präparateserie verfolgte einen solchen Levatornerv von sakralen Austritten über die Coccygeus- und Iliococcygeusregion bis zu weiteren Levatoranteilen. [67]

Der Pudendusnerv zieht auf einem anderen räumlichen Weg in die Dammregion. Er versorgt unter anderem äußere Schließmuskeln, Dammmuskeln und sensible Gebiete der äußeren Genitalregion. Sein Verlauf und der direkte Levatorzugang sind deshalb in einer Nervenskizze getrennt einzuzeichnen. In derselben Präparateserie wurden keine eindeutigen Pudendusäste zum Levator nachgewiesen. [67]

Andere menschliche Dissektionen fanden auch pudendale beziehungsweise untere rektale Beiträge zu Levatoranteilen. Die Befunde unterscheiden sich nach Präparateserie und Muskelabschnitt. Anatomisch sinnvoll ist daher eine Karte mit direkten sakralen Zugängen und variablen weiteren Verbindungen. Für einen bestimmten Menschen werden Verlauf und Funktion durch seine individuelle Anatomie bestimmt. [68]

Bewegliche Stütze beim Atmen und bei Belastung

Der Beckenboden bildet gemeinsam mit Bauchwand und Atemzwerchfell die beweglichen Grenzen des Bauch-Becken-Raums. In einer dynamischen MRT-Pilotstudie mit acht gesunden Frauen ohne vorausgegangene Geburt bewegten sich Atemzwerchfell und Beckenboden bei der Einatmung nach kaudal und bei der Ausatmung nach kranial. Die Studie machte eine gemeinsame zeitliche Bewegung sichtbar. [65]

Eine weitere kleine MRT-Untersuchung verglich unterschiedliche Druckmanöver. Trotz Beteiligung der Bauchmuskeln bewegte sich der Beckenboden beim untersuchten Valsalva-Manöver nach oben und beim untersuchten Pressmanöver nach unten. Entscheidend war damit das gesamte koordinierte Bewegungsmuster. Druckanstieg, Richtung der Organbewegung und Muskelaktivität gehören bei einer Funktionsbeurteilung zusammen. [66]

Wie die Struktur untersucht wird

An einem Muskelfaserbündel treffen zentrale Aktivierung und peripherer Nervenanschluss zusammen. Eine Dissektion kann den Weg einer Nervenverzweigung zeigen; eine histologische Färbung kann bestätigen, dass der verfolgte Zug Nervengewebe enthält. Solche methodischen Schritte waren Teil der beschriebenen menschlichen Innervationsuntersuchungen. Die Verbindung von Präparation und histologischem Nachweis sichert die Zuordnung des verfolgten Nervenastes. [67][68]

Die verschiedene Innervation der medialen und seitlichen Muskelanteile ist räumlich relevant. Direkte sakrale Äste können auf der kranialen Fläche weiterziehen, während andere Nerven die Dammregion von außen beziehungsweise unten erreichen. Bei einer anatomischen Aufsicht und einer Ansicht von unten sieht man deshalb jeweils andere Abschnitte desselben Versorgungsnetzes. [67][68]

Auch die Faszienbezüge werden im Schnitt unterschiedlich sichtbar. Eine quer getroffene Verbindung kann wie ein Band erscheinen; in einer dazu senkrechten Ebene zeigt sich ihr flächiger oder räumlich verzweigter Verlauf. Serienuntersuchungen der Perinealmembran kombinierten deshalb Makroschnitte, histologische Schnitte und Dissektion. Die Geometrie lässt sich aus der gemeinsamen Betrachtung der Ebenen zuverlässiger ableiten. [63]

Die Untersuchung kann Lage, aktive Anhebung, Öffnungsweite und das Nachgeben bei funktionellen Aufgaben erfassen. Ultraschall und MRT zeigen Muskeln, Organe und ihre Bewegungen in verschiedenen Ebenen. Eine elektrische Messung erfasst dagegen Aktivität an ihrem jeweiligen Ableitort. Die Methoden beantworten unterschiedliche, sich ergänzende Fragen über dasselbe räumliche System. [60][64]

Auch die Fragestellung bestimmt die Perspektive: Für eine Durchtrittsöffnung ist die quer zur Öffnung liegende Ebene hilfreich; für Organabsenkung und anorektalen Winkel der seitliche Schnitt. Die anatomische Orientierung beginnt daher mit der Zuordnung von Schambein, Steißbein, Muskelrändern und Organpassagen. Von diesen festen Beziehungen aus lässt sich eine beobachtete Bewegung beschreiben. [64][65][66]

Stütze, Passage und Verschluss

Begriffe zum Weiterlesen

Levator ani

Paariger Muskelkomplex mit medialen, puboviszeralen und seitlichen Faseranteilen. [61] [62]

Puborectalis

U-förmige Muskelschlinge hinter dem anorektalen Übergang. [61]

Hiatus

Durchtrittsbereich zwischen benachbarten Beckenbodenmuskelrändern. [60]

Dammkörper

Zentraler fibromuskulärer Verbindungsbereich vor dem Analkanal. [64] [69]

Perinealmembran

Räumlicher Bindegewebskomplex mit unterschiedlichen vorderen und hinteren Anteilen. [63]

Pudendusnerv

Nervenweg zu Schließmuskeln, Dammregion und sensiblen äußeren Genitalgebieten. [67] [68] [69]

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